DICHIARAZIONE VISITATORI ESTERNI

La/il sottoscritta/o ___________________________________ CF: ____________________________________ nata/o il ____ /___ /____ a ____________________________________________________________ ( _____ ) residente in ____________________________ ( _____ ) via _________________________________ nr. _____ 
□ in qualità di visitatore esterno
□ cultore della materia
□ docente in quiescenza
invitato a recarsi in data _____ /_____ /_______ oppure dal _____ /_____ /________ al ____ /____ /________
c/o la seguente Struttura/Ufficio dell’Ateneo ______________________________________________________
da ___________________________________________________________ (indicare chi accoglierà il visitatore)

oppure
□ in qualità di ospite di ricerca* (indicare la qualifica tra quelle sotto indicate) ___________________________
in virtù della convenzione di collaborazione e di reciprocità tra il Dipartimento ___________________________ e il Dipartimento di ___________________________ (ente ospitante) Rep. N. ______ prot.______ del _______
invitato a recarsi in data _____ /_____ /_______ oppure dal _____ /_____ /_______ al ____ /_____ /________
c/o la seguente Struttura/Ufficio dell’Ateneo ______________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000:
Dichiara
a)	di essere stato informato e di essere a conoscenza dei contenuti del “Protocollo di gestione del rischio COVID-19 e piano di mitigazione del contagio sul luogo di lavoro” adottato dall’Ateneo e di rispettarne integralmente le prescrizioni per il periodo di permanenza all’interno delle sedi dell’Ateneo.
Inoltre dichiara che:
b)	non è destinatario di un provvedimento di quarantena.
c)	di non essere stato a contatto con persone positive, per quanto di propria conoscenza, negli ultimi 14 giorni.
d)	di essere a conoscenza dell’obbligo, prima di recarsi presso la sede dell’Ateneo, di effettuare un controllo della temperatura corporea e di valutare il proprio stato complessivo di salute e di impegnarsi a rispettare questa previsione: la temperatura corporea dovrà risultare inferiore a 37,5°C e lo stato complessivo di salute tale da non evidenziare sintomi influenzali (tosse e/o mal di gola e/o raffreddore).
e)	ha ricevuto e ha sottoscritto la presente informativa.

Si allega copia di un documento di riconoscimento.

Data ________________________ Firma _________________________________

*indicare la qualifica posseduta tra personale dipendente (docente, ricercatore, PTA), assegnista di ricerca, Borsista di ricerca, dottorando di ricerca, studente Erasmus, Laureando magistrale tirocinante, collaboratore di ricerca, visiting researcher, adjunct professor

Informativa Covid-19 per l’autodichiarazione resa da visitatori esterni
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679

Ai fini della prevenzione dal contagio da Covid-19 e per l’eventuale ricostruzione della catena di contatti,
l’Ateneo raccoglie, per permettere l’accesso e la permanenza nelle proprie sedi, un’autodichiarazione dei
visitatori esterni nella quale devono essere indicati dati personali di questi ultimi. L’Ateneo fornisce,
pertanto, le seguenti informazioni ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (“Regolamento”).

1. Titolare del Trattamento
Il Titolare del trattamento è l’Università Ca’ Foscari Venezia, con sede in Dorsoduro n. 3246, 30123 Venezia
(VE), nella persona del Magnifico Rettore pro tempore .

2. Responsabile della Protezione dei Dati
L’Università ha nominato il “Responsabile della Protezione dei Dati”, che può essere contattato scrivendo
all’indirizzo di posta elettronica dpo@unive.it o al seguente indirizzo: Università Ca’ Foscari Venezia,
Responsabile della Protezione dei Dati, Dorsoduro n. 3246, 30123 Venezia (VE).

3. Categorie di dati personali, finalità e base giuridica del trattamento
Con l’autodichiarazione sottoscritta dai visitatori vengono raccolti i seguenti dati personali: dati anagrafici
(nome, cognome, codice fiscale, data e luogo di nascita), indirizzo di residenza, ruolo ricoperto, ragioni e
date dell’accesso, nonché informazioni inerenti lo stato di salute e di natura epidemiologica (relative alla
sola sintomatologia legata alla infezione da Covid-19).
I predetti dati verranno raccolti e trattati al fine di gestire il rischio di contagio all’interno dell’Ateneo , per
l’eventuale ricostruzione della catena di contatti e, se dovesse essere necessario, per la tutela in giudizio dei
diritti e degli interessi dell’Ateneo.
La base giuridica del predetto trattamento è rappresentata dall’art. 6.1.c) del Regolamento (“adempimento
di un obbligo di legge”) e, per i dati relativi alla salute, dall’art. 9.2.b) del Regolamento (“assolvimento degli
obblighi in materia di diritto del lavoro e della sicurezza sociale e protezione sociale”) così come prescritto
dal DPCM 26 aprile 2020, “Ulteriori disposizioni attuative del decreto-legge 23 febbraio 2020, n. 6, recante
misure urgenti in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da Covid-19,
applicabili sull’intero territorio nazionale” e dal Protocollo condiviso di “regolamentazione delle misure per
il contrasto e il contenimento della diffusione del virus Covid-19 negli ambienti di lavoro” sottoscritto in
data 24 aprile 2020, nonché dall’art. 9.2.f) del Regolamento (“difesa di un diritto in sede giudiziaria”).

4. Conferimento dei dati
La sottoscrizione dell’autodichiarazione e il conferimento dei dati richiesti nella stessa è obbligatorio: il
rifiuto di sottoscriverla non consentirà l’accesso e la permanenza nelle sedi dell’Ateneo.

5. Tempi di conservazione
I dati saranno trattati fino al termine dello stato di emergenza e, successivamente, per il tempo necessario
per l’esercizio/difesa dei diritti dell’Ateneo.

6. Destinatari e categorie di destinatari dei dati personali
I dati personali raccolti potrebbero essere comunicati a terzi solo in adempimento di un obbligo di legge (ad
esempio, nel caso di richiesta da parte dell’Autorità sanitaria per la ricostruzione della filiera degli eventuali
contatti).

7. Diritti degli interessati e modalità di esercizio
In qualità di interessato, ha diritto di ottenere dall’Ateneo, nei casi previsti dal Regolamento, l’accesso ai
dati personali, la rettifica, l’integrazione, la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento ovvero
di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e ss. del Regolamento). La richiesta potrà essere presentata,
senza alcuna formalità, contattando direttamente il Responsabile della Protezione dei Dati all’indirizzo
dpo@unive.it ovvero inviando una comunicazione al seguente recapito: Università Ca’ Foscari Venezia -
Responsabile della Protezione dei Dati, Dorsoduro n. 3246, 30123 Venezia. In alternativa, è possibile
contattare il Titolare del trattamento, inviando una PEC a protocollo@pec.unive.it .
Gli interessati, che ritengono che il trattamento dei dati personali a loro riferiti avvenga in violazione di
quanto previsto dal Regolamento, hanno, inoltre, diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la
protezione dei dati personali, come previsto dall’art. 77 del Regolamento stesso, o di adire le opportune
sedi giudiziarie (art. 79 del Regolamento).

Ultimo aggiornamento: 06/10/2020