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SCOMPENSO CARDIACO ACUTO su INSUFFICIENZA CRONICA

Il sospetto diagnostico di scompenso cardiaco acuto è suggerito da:

Anamnesi: cardiopatia di lunga data, valvulopatia reumatica, disturbi del ritmo ( Fibrillazione atriale già in terapia con Cordarone; già in terapia con anticoagulanti orali per la prevenzione della malattia tromboembolica )

Sintomi e Segni :

- dispnea ortopnoica ingravescente ( dapprima per piccoli sforzi, poi anche a riposo ) insorta nei giorni precedenti l’accesso al Pronto Soccorso

- crepitii bibasali

Per verificare l’ipotesi della precipitazione dello scompenso cardiaco si richiedono i seguenti esami:

RADIOGRAFIA DEL TORACE (v. Verifica della Prima ipotesi)

Reperti Attesi : deformazione della silhouette sinistra, cardiomegalia, segni di congestione venosa polmonare quali ili venosi congesti, strie settali B di Kerley, versamenti scissurali, edema alveolare con aspetto ad ali di farfalla peri-ilare, versamenti pleurici o pericardici.

Reperti osservati :marcata accentuazione del disegno vasale anche con segni di confluenza nelle regioni peri-ilari ed alle basi. Cuore ingrandito. Aortosclerosi. Opacato il seno costofrenico di destra

ELETTROCARDIOGRAMMA

Reperti Attesi : raramente normale, si evidenziano generalmente le alterazioni dipendenti dalla cardiopatia di base, in questo caso ipertrofia del Ventricolo Sinistro con deviazione dell’asse cardiaco a sinistra, ritmo sinusale o fibrillazione atriale, sulla base dell’efficacia dei farmaci antiaritmici

Reperti Osservati :

- ritmo sinusale

- deviazione sinistra dell'asse cardiaco ( asse QRS -45 ° )

- ipertrofia ventricolare sinistra ( criterio : R in aVL > 18mm )

- emiblocco anteriore sinistro ( criteri : deviazione assiale sinistra -45° -90° ; piccola onda q profonda 1-4 mm in D1 ; piccola onda r profonda 1-4 mm in D3 ; normale durata del complesso QRS )

- turbe diffuse della ripolarizzazione

 

 

 

ECOCARDIOGRAMMA

Reperti Attesi : dilatazione delle camere sinistre del cuore, riduzione della contrattilità del ventricolo sinistro con ridotta frazione di eiezione

Reperti Osservati :

- Ventricolo sinistro : dilatato, moderata riduzione della funzione sistolica globale . Ipocinesia della parete inferolaterale , lieve ipertrofia concentrica ( setto interventricolare e parete posteriore );

- Frazione di Eiezione : 44%

- Valvola aortica :accentuata degenerazione sclerocalcifica con presenza di minimo gradiente transvalvolare aortico ( 15 mmHg);

- Atrio Sinistro : dilatato

- Atrio Destro : dilatato, con lieve depressione della contrattilità;

- Pericardio : non segni di versamento pericardico

Pro- BNP: positivo ( 1966 nanogrammi/ litro ; valori normali : 0-900 nanogrammi/litro )

Nell’ipotesi di una riacutizzazione dello scompenso cardiaco sinistro di cui la paziente è affetta, vanno anzitutto presi in considerazione i fattori precipitanti lo scompenso cardiaco :

- Infezione polmonare

- Aritmie ( soprattutto Fibrillazione Atriale )

- Embolia Polmonare

- Anemia

- Distiroidismo

- Ipertensione polmonare

La paziente presenta più di uno di questi fattori precipitanti, ovvero :

- la Fibrillazione Atriale , comunque sotto controllo grazie ad un’efficace terapia antiaritmica

- l’Anemia Microcitica Ipocromica di natura sideropenica e non da perdita ( Ferro 3,8 micromoli/litro , Sangue Occulto Fecale negativo ) (V. Esami di laboratorio di routine)

- sfumati segni di Ipertiroidismo ( FT3 3,06 picomoli/litro, FT4 25,51 picomoli/litro, TSH 0,16 mIU/litro ) per i quali si è eseguita Ecografia tiroidea che ha valorizzato aumento di dimensioni dei lobi tiroidei al polo inferiore nel loro diametro antero-posteriore, ecostruttura diffusamente disomogenea con presenza bilateralmente di numerose formazioni scleronodulari ad ecostruttura disomogeneamnete ipoecogena, compatibile con un quadro di ipertiroidismo con gozzo multinodulare.

- Infezione Polmonare : v. Verifica della Prima ipotesi

A ciò si aggiunge la dimostrazione radiografica , elettrocardiografia ed ecocardiografica di cardiomegalia.

Inoltre alla radiografia del torace si riscontrano segni di congestione vascolare.

Anche se modestamente, la funzione contrattile del Ventricolo Sinistro risulta ridotta all’esame ecocardiografico.

Il Pro-BNP ( indice di scompenso cardiaco ) risulta positivo.

Tutti questi elementi sono a favore dell'ipotesi di scompenso cardiaco acuto su insufficienza cardiaca cronica.

La seconda ipotesi è verificata.

Si procede con la Verifica della terza ipotesi